On distingue alors :
 
  • Les antidépresseurs psychotoniques ou désinhibiteurs : IMAO, IRS (fluoxetine), l'amineptine,  désipramine.
  • Les antidépresseurs anxiolytiques plus ou moins sédatifs : la clomipramine, la maprotiline.
  • Des antidépresseurs franchement sédatifs : la trimipramine, l'amitriptyline, la miansérine.


Il faut bien connaître les spécificités des différents antidépresseurs pour les prescrire en tenant compte du type de dépression et des effets que l'on veut privilégier.
 

  • Dans les formes asthéniques, pseudo-déficitaires, inhibées : on privilégiera  les antidépresseurs à versant psychotonique désinhibiteurs.
  • Dans les formes agitées, sthéniques, insomnieuses (résistantes) : on utilisera un antidépresseur sédatif.
  • Dans les formes anxieuses, psychosomatiques : on pensera aux produits médians à activité anxiolytique.
Mais attention l'inhibition peut être sous-tendue par l'anxiété !
Outre les effets principaux (ceux que l'on recherche), il faudra également tenir compte des effets secondaires ou indésirables. Attention! Les effets secondaires sont parfois recherchés! Il faut également prendre en compte le risque suicidaire (éviter les ADT cardiotoxiques et prescrire sur des durées minimales).
J'insiste aussi sur le fait que toutes les dépressions vraies ne répondent pas aux AD. Les formes endogènes répondent mieux que les formes névrotiques ou réactionnelles. On pourrait envisager une aide à la prescription en se basant sur la connaissance du type de neuromédiateur mis en cause. Mais comment savoir ? Une voie pourrait être le dosage des métrabolites périphériques des monoamines. Il n'est en effet pas possible d'envisager des prélèvements intracérébraux !
Les différents catabolites que l'on pourrait doser dans le sang, les urines, voire même le LCR, sont :
 
  • L'acide homovaniblique (HVA) pour la dopamine,
  • Les hydroxy-indol-acétique (5 HIA) pour la sérotonine,
  • L'acide vanilmandélique (VMA) pour la noradrénaline.
Ces catabolites ne sont pas un reflet valable 
du métabolisme intra-cérébral. Il existe trop d'interférence périphérique. Il n'existe donc pas, actuellement, de moyen crédible d'étayer le diagnostic et d'aider à la prescription.
6 - Dans certains troubles alimentaires, comme
la boulimie (hors différents syndrome dépressifs). On aura recours aux AD sérotominergiques. Paradoxalement, les ADT ont, de façon générale, un effet secondaire orexigène à l'origine de prise de poids.
7 - Dans les douleurs chroniques (ostéo articulaire, céphalagiques ou neurologiques) ou sont utilisés seuls ou en association : l'amitriptyline, l'imipramine, la clomipramine, la maproptiline.
8 - Dans les incontinences sphinctériennes (urinaires et anales) : tricycliques.
9 - Dans les colopathies fonctionnelles : tricycliques.
10 - Dans les fibromyalgies.
11 - Dans l'alcoolisme et les toxicomanies.
12 - Voire même dans le Parkinson (action anticholinergique).
Les autres utilisations
des antidépresseurs
our finir, je voudrais dire un mot de l'utilisation des antidépresseurs en dehors de la dépression.
Si l'on se réfère à leur dénomination, les antidépresseurs sont les médicaments de la dépression. On pourrait critiquer le terme même d'antidépresseur. Il ne s'agit en fait que d'une terminologie générale approximative et simpliste limitant l'usage de ces produits à une unique pathologie. Pas plus que les bêta bloquant puissent être limités à leur action antihypertensive, les tricycliques, les IMAO, les IRS, les IRSNA ne peuvent se cantonner aux seules dépressions. Aussi, l'utilisation des antidépresseurs dépasse désormais le registre même de la dépression.
1 - Dans les schizophrénies dominées par l'athymcimie (perte élan vital) (AD non sédatifs)
2 - Dans certaines paranoïas, notamment le délire de relation des sensitifs de Kretshmer.
3 - Dans certaines névroses essentiellement la psychasthénie (IMAO, SURVECTOR,DESIPRAMINE), les névroses obsessionnelles (auxquels appartient la psychasténie) sont améliorées par des doses élevées d'ANAFRANIL ou de différents antidépresseurs sérotoninergiques.
4 - Dans les états anxieux et surtout les attaques de panique. Ce sont paradoxalement les AD stimulants qui se révèlent les plus efficaces. Pour l'anxiété mineure, on préférera les AD anxiolytiques.
5 - En cas de trouble du sommeil, on utilisera les mêmes AD anxiolytiques en s'orientant vers des molécules plus ou moins sédatives.
En conclusion
es antidépresseurs (ou thymoanaleptique) constituent une gamme en constant développement. Nous pouvons parfois critiquer cette tendance à réduire la dépression à la médication antidépressive et à oublier le patient dans sa singularité. La dépression est une pathologie chronophage : il faut beaucoup de temps pour écouter, entendre et aider au delà du médicament. Rappelons le risque suicidaire non négligeable et l'existence de rechutes qui posent la question de la nécessité (ou non) de poursuivre les traitements sur de longs mois (voire des années). Les nouvelles molécules sont d'un maniement plus facile que les tricycliques (et surtout les IMAO, aujourd'hui quasiment abandonnés).
La dépression serait, dit-on, la maladie du siècle (place privilégiée qu'elle partage avec la constipation et les lombalgies !). Il y a encore un bout de chemin avant qu'elle devienne une affection bénigne. 
19
Juil / Août 2000  -  N° 16